自体骨髓干细胞移植治疗下肢动脉闭塞症患者的护理

    下肢动脉闭塞症属于下肢缺血性疾病，常见的有下肢血栓闭塞性脉管炎、糖尿病所致下肢动脉缺血症（糖尿病足）及下肢动脉硬化性闭塞症。传统的治疗手段有药物、血管搭桥和介入手术，疗效不够理想，致残率高。自体骨髓干细胞移植是近年来血管外科领域的一项新的治疗方法，其理论依据是骨髓中存在着具有定向谱系分化功能的成血管细胞和血管内皮祖细胞[1]，将其注入血管闭塞的肢体，可生长出新的血管。2003年8~10月，我科分别为3例下肢动脉闭塞症患者进行自体骨髓干细胞移植术，取得明显疗效。护理报告如下。

    1  临床资料一般资料：3例中，男1例、女2例，年龄58~80（69.0±11.0）岁。1例双下肢血栓闭塞性脉管炎患者，双下肢发凉、麻木、静息痛、间歇性跛行2个月，足背动脉搏动消失；2例糖尿病足患者，双下肢胀痛，皮肤发绀、左、右足趾有不同程度溃疡。方法:在手术室严格无菌条件下，自患者髋骨髂脊部位抽取骨髓300~400 ml，经离心机分离提取造血干细胞悬液200 ml，摇匀，一次性于患肢沿股动脉方向，每间距1 cm肌内注射悬液2 ml，共8~10处。术后患肢用无菌敷料包扎，给予抗感染、抗凝、扩管治疗，10~20 d后观察疗效，1~3个月后行彩色多普勒超声探查患肢动脉血液流速；也可行患肢动脉造影观察新生侧支血管形成情况。结果:移植术后10 d，1例双下肢血栓闭塞性脉管炎患者的疼痛、冷感、间歇性跛行有明显好转，其中疼痛改善最为显著；持续步行由术前60 m提高到500 m以上；皮肤颜色由苍白转为红润；足背动脉可触及微弱搏动。2例糖尿病足患者手术后4~8 d，患肢胀痛均明显缓解，术后1个月1例左足趾溃疡愈合，右足趾溃疡逐渐干燥结痂；另1例患者左右足溃疡面均缩小结痂。皮肤颜色由发绀逐渐转为红润。2例术后3个月彩色多普勒超声探查，左下肢胫前动脉血液流速由术前15~17 cm/s增至20~21 cm/s，右下肢胫前动脉血液流速由术前14~19 cm/s增至19~21 cm/s。

    2  护理

    2.1  一般护理移植术后24 h内严密观察生命体征变化，术后24~48 h持续给予氧气吸入，3~4 L/min，以提高机体动脉血氧饱和度。因缺氧会影响人造血干细胞增殖分化[2]，所以，保证患肢充足的血氧供应，能促使成血管细胞的良好生长。劝患者戒烟，因香烟中的尼古丁使血管收缩，导致微循环障碍，加重患肢组织缺血缺氧。同时给予富含维生素B、维生素C及高蛋白饮食，为新生血管提供营养素，以利溃疡面愈合。

    2.2  患肢的观察及护理术后3 d内抬高患肢，减轻患肢水肿。严密观察患肢皮温、皮肤颜色及足背动脉搏动的变化，了解患肢血液循环运行及恢复情况。患肢采用无菌敷料包扎，包扎不宜过紧，以防阻碍患肢血液循环。注意防寒保暖，因过冷过热均可加重组织缺氧。糖尿病患者抵抗力低下，溃疡面常合并感染，及时清除坏死组织，换药时须无菌操作，根据细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素。指导患者进行早期患肢功能锻炼，术后1~2 d行床上足背伸屈和抬腿运动，第3天下床短距离行走，以能耐受为限，不可强行加大活动量，以防患肢疲劳和损伤，影响新生血管的生长。本组患者术后患肢血液循环均恢复良好。

    2.3  控制感染移植术后1~3 d有2例患者患肢皮温升高，轻度红肿，体温37.8~38.2 ℃。此为移植术后的炎性反应，经抬高患肢，使用敏感、足量抗生素2 d，皮温下降，体温降至正常，红肿逐渐消退。

    2.4  抗凝、扩管治疗的护理移植术后需继续抗凝、扩管治疗，以保证患肢良好的血氧供应，提高人造血干细胞的存活率。予低分子右旋糖酐500 ml加疏血通10 ml静脉滴注，1次/d，以降低血液粘度、抑制血小板粘聚、改善微循环并促进侧支循环。扩管治疗的目的主要是解除全身动脉痉挛，改善患肢血液循环。抗凝、扩管治疗过程中，严密观察患者有无牙龈出血，全身皮肤粘膜有无散在出血点，并定期检查出凝血时间，以调整用药剂量或停止用药。本组无1例发生出血现象。

    2.5  严密监测血糖，控制并发症的发生糖尿病患者术前术后维持空腹血糖<7.8 mmol/L，有利于提高患者手术耐受性，防止酸碱失衡、水电解质紊乱以及各种并发症的发生。根据空腹血糖和尿糖的测定情况，采用普通胰岛素三餐前皮下注射，尿糖（）者注射普通胰岛素4 U，尿糖每增加（+）增加普通胰岛素4 U。本组2例糖尿病患者未发生并发症。

    3  讨论下肢动脉闭塞症发展到后期主要为动脉严重闭塞，常规药物治疗很难使其恢复，使用介入或血管搭桥手术，远期疗效不理想，故本病截肢率高，部分患者甚至危及生命。随着分子生物学和细胞生物学的进展，人们认识到肢体缺血性疾病的最终治疗要靠新生血管才有可能解决。研究发现，人体骨髓中就存在着这种具有定向谱系分化功能的成血管细胞[1]。随着近年来对各种成体干细胞生物学特性认识的不断深入，以及分离、纯化这些干细胞技术的不断改进，使自体骨髓干细胞移植治疗下肢动脉闭塞症成为可能。自体骨髓干细胞注射操作容易，可避免异体骨髓干细胞移植引起的免疫排斥反应,避免使用价格昂贵的免疫抑制剂。本组病例疗效证明，采用自体骨髓干细胞移植术能有效增加下肢动脉闭塞症患者的下肢血流。本组2例患者术前和术后2~3月患肢动脉血管造影对比，虽无新生侧支血管形成（因为血管造影能发现的血管直径在200 μm以上，而新生血管直径仅30~60 μm[3]）,但其疼痛得到了快速而有效的改善，溃疡也逐渐愈合，使患者避免了截肢的厄运。